Гемостатическая терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях

Консервативная гемостатическая терапия (как элемент противорецидивной) при ЯГДК - это инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на предотвращение лизиса образовавшегося тромба плазменными факторами фибринолиза и на коррекцию возникающих расстройств в системе гемостаза (борьба с ДВС-синдромом, восполнение и поддержание на необходимом уровне факторов свертывания крови).

Проведенные нами исследования системы гемостаза у 109 больных показали, что при язвенных кровотечениях, особенно при кровопотере средней и тяжелой степеней, она претерпевает существенные изменения.

Так, во время острого эпизода геморрагии отмечается статистически достоверное укорочение времени свертывания крови и увеличение спонтанного фибринолиза, которые при тяжелой и крайне тяжелой кровопотерях отличаются от контрольных показателей практически в 2 раза и являются признаками I стадии ДВС-синдрома - стадии гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза. При профузном кровотечении такая активация свертывающей системы крови и фибринолиза приводила к развитию II и III стадий ДВС-синдрома (II стадия - нормокоагуляция с повышением коагуляционного потенциала и начинающимся потреблением факторов свертывания; III стадия - выраженная гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления и активации фибринолиза). В постгеморрагическом периоде наиболее существенные изменения наблюдались в первые 5-7 сут. Этот период соответствовал максимальному числу рецидивов ЯГДК.

Первые сутки постгеморрагического периода характеризовались развернутыми лабораторными признаками ДВС-синдрома различной степени выраженности. При тяжелой кровопотере наблюдалось уменьшение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового индекса, активности фибринста-билизирующего фактора, повышение спонтанного фибринолиза, появление фибриногена "В" или положительного этанолового теста, т. е. показателей коагуло-граммы, выполнение которой доступно в любом общехирургическом стационаре.

В последующем, до 5-7 сут, отмечались коагуляционные расстройства, которые носили многокомпонентный (многофакторный) характер, при этом преобладали явления гипокоагуляции.

На развитие коагулопатии потребления (II и III стадии ДВС-синдрома) оказывали влияние ряд факторов.

1. Изменения гемокоагуляции в ответ на интенсивную инфузионно-трансфузионную и гемостатическую терапию, оперативные вмешательства и послеоперационные осложнения, развивающаяся органная недостаточность. Так, неконтролируемая гемодилюция приводила к развитию коагулопатии разведения, что проявлялось в удлинении времени рекальцификации, уменьшении протромбинового индекса и активности фибринстабилизирующего фактора. Кроме того, массивные гемотрансфузии, особенно при использовании консервированной крови длительных сроков хранения, как известно, способствуют увеличению фибринолитической активности.
2. Снижение белковосинтетической функции печени, которое усугубляло падение коагуляционного потенциала.
3. На этом фоне у ряда больных отмечалось увеличение гепарин-кофакторной активности плазмы, что приводило к феномену повышенной чувствительности к антикоагулянтам, которые использовались в послеоперационном периоде. Необходимо аргументированно (на основании коагулограммы) подходить к гепаринотерапии после операций по поводу тяжелых язвенных кровотечений, так как это может быть причиной рецидива на фоне коагулопатии.

Таким образом, все вышеизложенное дает основание сделать вывод о значимости коагуляционных расстройств в возникновении рецидивов кровотечений у больных с ЯГДК.

Важными в понимании механизма развития коагуляционных расстройств оказались полученные данные о состоянии свободнорадикального окисления у больных с язвенными кровотечениями, которые имели лабораторные признаки ДВС-синдрома. Оказалось, что развитие этого грозного осложнения напрямую связано с процессами пероксидации в тромбоцитах, мембрана которых, как известно, является матрицей для реакций свертывания. Именно в тромбоцитах наблюдалась наибольшая активация свободнорадикального окисления (СРО) при тяжелых кровотечениях, которая достигала максимума при возникновении ДВС-синдрома. Для профилактики ДВС-синдрома у больных с язвенными кровотечениями тяжелой степени в программу гемостатической терапии следует включать антиоксидантные препараты и антигипоксанты.

Следовательно, мониторинг системы коагуляции имеет важное значение для комплексной оценки устойчивости гемостаза, прогноза рецидива кровотечения, своевременной диагностики ДВС-синдрома и проведения адекватных лечебных мероприятий. Контроль за системой свертывания крови и фибринолизом при ЯГДК особенно важен при проведении консервативной терапии и в послеоперационном периоде больным с массивной кровопотерей.

Консервативная гемостатическая терапия при язвенных кровотечениях, по нашим данным, базируется на следующих принципах.

Во-первых, она должна проводиться больным с тяжелой кровопотерей при условии отсутствия продолжающегося кровотечения, когда имеются явления гиперкоагуляции, а назначение препаратов, стимулирующих свертывающую активность крови, категорически противопоказано. В этих случаях лечение должно быть направлено на остановку кровотечения эндоскопическим или хирургическим методом, коррекцию дефицита О ЦК и гемодинамических расстройств, профилактику ДВС-синдрома. Во-вторых, гемостатическая терапия должна назначаться с учетом фазовых изменений в системе гемостаза и многокомпонентного характера коагулопатического синдрома при язвенных кровотечениях и должна корригироваться на основании мониторинга системы гемостаза на 1,3,5-е сутки постгеморрагического периода.

До сих пор большая часть руководств по хирургии содержит шаблонные рекомендации по назначению препаратов, действие которых направлено на повышение свертывающей активности крови: 10 % раствор кальция хлорида, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, фибриноген. Такой подход не учитывает действительного состояния системы гемостаза, хотя изменения в свертывающей системе крови носят динамический характер.

Б. Н. Эсперов и Н. С. Цыганюк [301] отказались от применения препаратов, традиционно применяемых при ЯГДК для стимуляции свертывания крови (кальций хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота), и отметили исчезновение тромбоэмболических осложнений у больных.

Учитывая, что постгеморрагический период характеризуется развитием многокомпонентного коагулопатического синдрома, основой гемостатической терапии может служить свежезамороженная плазма, которая в сбалансированном количестве содержит факторы как свертывающей, так и противосвертывающей систем. По данным 3. С. Баркаган [14], плазма купирует ДВС-синдром, обрывает деструктивные процессы в органах, быстро восстанавливает О ЦК, восполняет факторы свертывания.

При чрезмерной активации фибринолиза наиболее целесообразно использование больших доз ингибиторов протеаз трасилола (100000 ЕД и более), его аналогов контрикала или гордокса. Это позволяет избежать массивных трансфузий свежезамороженной плазмы, что особенно важно для больных с недостаточностью кровообращения [149].

Сведения о целесообразности парентерального применения эпсилон-аминока-проновой кислоты противоречивы. В то же время, по данным D. A. Henry и D. Cook [340], применение трансэкзамовой кислоты позволило снизить частоту рецидивов кровотечений на 20-30 %, необходимость в операциях на 30-40 % и смертность на 40 %, хотя при этом они и отмечали возрастание числа тромбоэмболических осложнений.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Гемостатическая терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях и другие материалы по гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Значение антисекреторной терапии при язвенных кровотечениях
• Показания и оперативное лечение кровотечений на почве гастродуоденальных язв
• Вся информация по этому вопросу