Резекция желудка
Резекция желудка завершается желудочно-кишечным соустьем, и этот этап операции по значимости не уступает самой резекции желудка. В хирургической практике применяются два вида желудочно-кишечного соустья - гастродуодено-анастомоз и его многочисленные модификации (резекция желудка по Бильроту-1) и гастроеюноанастомоз и его разновидности (резекция желудка по Бильроту-II). Эти операции принципиально отличаются тем, что при желудочно-дуоденальном соустье сохраняется пассаж желудочного содержимого через двенадцатиперстную кишку, а при гастроеюноанастомозе оно минует двенадцатиперстную кишку и поступает непосредственно в тощую кишку. Именно эти особенности желудочно-кишечных соустий в последующем часто определяют результаты резекции желудка, главным образом физиологические стороны пищеварения и обмена веществ. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после операций на желудке по поводу язвенной болезни и рака желудка нередко, по общему признанию, неодинаково.
В данном разделе книги мы коснемся главным образом показаний к различным видам желудочно-кишечного соустья при резекции желудка и возможных технических ошибок при их формировании. Что касается функциональных последствий, то эти вопросы будут изложены в главе, посвященной пострезекционным синдромам.
По мнению многих авторов, типичную дистальную резекцию желудка по поводу его язвы выгоднее завершать гастродуоденоанастомозом [226, 292, 358]. При этом здоровая стенка культи желудка сшивается с неизмененной стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, что в большой степени обеспечивает состоятельность швов. Наоборот, при резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки при таком соединении органов существует повышенный риск развития несостоятельности швов анастомоза. Дело в том, что при язве двенадцатиперстной кишки очень часто воспалительным процессом поражена на большом протяжении стенка кишки и в этом случае приходится сшивать культю желудка с патологически измененной стенкой двенадцатиперстной кишки. Тогда предпочтение следует отдать резекции желудка по Бильроту-II [292].
С целью уменьшения риска развития несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки некоторые хирурги зашивают наглухо просвет двенадцатиперстной кишки и анастомозируют культю желудка с вертикальной частью двенадцатиперстной кишки по типу "конец в бок" с образованием так называемого термино-латерального гастродуоденоанастомоза. Следует заметить, что любая разновидность гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильроту-I по поводу дуоденальной язвы может оказаться порочной при низких залуковичных язвах, осложненных стенозом двенадцатиперстной кишки, и при дуоденостазе. Более того, в некоторых случаях при язве луковицы двенадцатиперстной кишки пропускается вторая залуковичная стенозирующая язва, и тогда ошибочно сформированный гастродуоденоанастомоз не обеспечивает свободную проходимость по двенадцатиперстной кишке, что потребует в последующем повторного вмешательства.
Поэтому при выполнении резекции желудка или ваготомии по поводу луковичной язвы двенадцатиперстной кишки прежде, чем сформировать гастродуоденоанастомоз или выполнить пилоропластику, необходимо произвести пальцевое исследование залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.
Классические резекции желудка по первому и второму способам Бильрота, а также многие их модификации сопровождаются устранением запирательной функции пилорического жома, с чем бывают связаны патологические последствия операции. В связи с этим предложены многочисленные варианты резекции желудка с сохранением пилорической мышцы или даже антрального отдела. В этих случаях по существу операция завершается гастрогастроанастомозом [55, 227].
Чаще всего резекция желудка по поводу язвенной болезни, в особенности при язве двенадцатиперстной кишки, завершается по второму способу Бильрота с формированием гастроеюноанастомоза. В настоящее время насчитывается большое число модификаций данного желудочно-кишечного соустья, которые в большинстве своем не оказывают принципиального влияния на результаты резекции желудка, являясь часто плодом энтузиазма и фантазии авторов. Мы остановимся на некоторых общепринятых модификациях и постараемся указать на возможные ошибки и осложнения, которые встречаются при выполнении этих вмешательств.
При резекции желудка по Бильроту-II наиболее надежным в ближайшем и отдаленном периодах после операции считается позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. При этом используется начальная петля тощей кишки, а некоторые хирурги дополнительно даже рекомендуют подсекать трейтцеву связку, что, по нашему мнению, делать не следует, так как в ряде случаев после такого вмешательства в этом месте развивается спаечный процесс и дуоденостаз [134], а в раннем послеоперационном периоде такой прием может способствовать возникновению несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Петля тощей кишки соединяется с культей желудка так, чтобы приводящая ее часть была обращена к малой кривизне, а отводящее колено - к большой. Во избежание провисания приводящего колена тощей кишки и беспрепятственного заброса дуоденального содержимого в культю желудка его необходимо подшивать к ушитой малой кривизне желудка на 3-4 см выше соустья. Отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки необходимо проделывать слева от a. colica media и параллельно ей, т. е. перпендикулярно кишке. Края этого окна подшиваются к культе желудка так, чтобы весь анастомоз вместе с приводящим коленом тощей кишки оказался ниже mesocolon и не иначе. Грубой ошибкой следует считать подшивание окна mesocolon к отводящей петле тощей кишки, что, к сожалению, рекомендуют некоторые специалисты.
Мы неоднократно наблюдали последствия такой ошибки в виде сдавления тощей кишки и ее полной непроходимости, потребовавшей повторного вмешательства. Более того, края окна в mesocolon должны подшиваться к культе желудка частыми швами, между которыми не должны оставаться широкие отверстия, а края брыжейки не должны "сползти" вниз и сдавить тонкую кишку.
Сшивание тощей кишки со всей шириной просвета культи желудка "конец в бок" или же результат частичного ушивания просвета желудка с нижней его частью зависит от уровня пересечения желудка и соответственно от размеров его культи. Чем выше пересекается желудок и чем меньше размеры его культи, тем чаще тощая кишка подшивается ко всему просвету желудка. При этом Eiselsberg отводящее колено тощей кишки прикладывает к малой кривизне желудка.
В случае очень высокой резекции желудка по поводу язвенной болезни и невозможности подшивания окна в mesocolon к культе желудка из-за каких-то анатомических особенностей ее строения выгоднее воспользоваться впередиободочным га-строеюноанастомозом на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. При этом брыжейки приводящего и отводящего колен тощей кишки сшиваются, тем самым ликвидируется промежуток между ними, исключается вероятность проникновения в него петель тонкой кишки и возникновения кишечной непроходимости.
Наш опыт убеждает в том, что резекция желудка не должна завершаться позадиободочным гастроеюноанастомозом на длинной петле с брауновским соустьем. Такое вмешательство нередко приводит к возникновению так называемого порочного круга (circulus vitiosus).
Для исключения развития порочного круга, застоя в двенадцатиперстной кишке и несостоятельности швов ее культи при резекции желудка по Бильроту-II, а также предотвращения заброса дуоденального содержимого в культю желудка, многие авторы рекомендуют формировать гастроеюноанастомоз по Ру [20, 207].
Однако существует мнение, что Ру анастомоз при резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки способствует развитию пептической язвы тощей кишки [225, 242]. Дело не только в том, что при гастроеюноанастомозе по Ру последний не ощелачивается, а в том, что для его формирования используется отдаленная от трейтцевой связки петля тощей кишки, малоустойчивая к воздействию кислотно-пептического фактора. По этой причине многие хирурги резекцию желудка по Ру при дуоденальной язве с очень высокой кислотностью желудочного сока дополняют ваготомией [207, 276].
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Резекция желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |