Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии

Поздние функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии наблюдаются вплоть до 2-3 лет после операции. По данным литературы, частота этого осложнения исчисляется 9-10 %, но в большинстве своем оно протекает в легкой форме и лишь в отдельных случаях приобретает тяжелое течение. Из 728 больных, у которых в отдаленные сроки после ваготомии мы изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка, функциональные нарушения ее наблюдались у 19 (2,6 %): в легкой степени - у 9 (1,2 %), в средней - у 6 (0,8 %) и у 4 (0,5 %) больных они достигли тяжелой степени. Это осложнение развилось у 12 больных через 1-4 мес после ваготомии, у 2 - через 5 мес, у 1 - через 2 года и еще у 1 больного - через 3 года после операции.

Если патогенез ранних постваготомических функциональных моторных нарушений желудка в значительной степени понятен и обусловлен, по всей вероятности, параличом блуждающего нерва и недостаточными к этому времени компенсаторными возможностями автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта, то происхождение более поздних двигательных нарушений желудка остается неясным.

Клиническая картина этого осложнения сходна с проявлениями ранних нарушений, но развивается медленнее. В случаях тяжелого течения заболевания больных беспокоят тяжесть и боли в надчревной области, обильная рвота застойным желудочным содержимым. Они истощаются и обезвоживаются. Дифференциальная диагностика позднего функционального желудочного стаза более трудна, чем распознавание ранней формы этого осложнения. Врач при этом обычно не думает о возможности развития функциональной недостаточности моторики желудка и все свое внимание сосредоточивает на зоне пилоропластики, предполагая прежде всего рубцовое сужение гастродуоденального канала. К тому же при рентгенологическом исследовании нередко в силу неизбежной послеоперационной деформации этой области желудка создается впечатление о механическом сужении [125]. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ж. 42 лет, 13.12.65 г. подвергся селективной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал благополучно. Через 3 года после операции появилось ощущение тяжести и ноющей боли в надчревной области, тошнота, жидкий стул, значительное похудание. При исследовании ночной желудочной секреции, а также при проведении гистаминовой пробы Кея и инсулинового теста установлена истинная ахлоргидрия. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружена деформация пилородуоденального канала, эвакуация из желудка резко замедлена, желудок растянут, перистальтика вялая. Через 24 ч желудок свободен от контрастирующей массы. С диагнозом "рубцовое сужение пилорического канала" больной оперирован. Во время операции установлено, что желудок резко растянут, атоничен, но выходной отдел его хорошо проходим, язвы не обнаружено. Наложен позадиободочный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Послеоперационное течение без осложнений. Наблюдение за пациентом в течение последующих 18 лет показало, что он здоров.

В случаях легкого течения заболевания расширения желудка, как правило, не бывает, и отмечается лишь вялая с мелкими волнами перистальтика желудка. Опытный рентгенолог обратит внимание на то, что у больных с поздним постваготомическим нарушением моторики желудка размеры его увеличены главным образом за счет расширения тела, а не дистальной части. Кроме того, в желудке таких больных нередко обнаруживаются ячеистые тени (дефекты наполнения), создаваемые безоарами. У некоторых больных безоары заполняют весь желудок и становятся заметными на фоне газового пузыря. В ряде случаев в желудке развиваются так называемые "дрегштедтовские" язвы.

Тип ваготомии не влияет на частоту и тяжесть поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Что касается влияния типа дренирующей операции на частоту возникновения поздней атонии желудка, то оказалось, что из 728 прослеженных на этот счет больных функциональная атония желудка наблюдалась у 16 (2,2 %): в легкой степени - у 9 (1,2 %), в средней - у 6 (0,8 %) и у 1 больного она достигла тяжелой степени. Как и при ранних нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, поздняя форма этого осложнения после пилоропластики по Финнею развивается в 2 раза реже, чем после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, хотя операция по Финнею производится нами почти исключительно у больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки и, казалось бы, атония желудка при уже имевшемся его расширении, обусловленном предшествующим стенозом, должна развиваться чаще. Складывается убеждение, что пилоропластика по Гейнеке-Микуличу не всегда обеспечивает хорошее опорожнение желудка, что в ряде случаев способствует развитию поздней атонии желудка. В связи с этим у некоторых больных бывает особенно трудно отличить функциональные нарушения эвакуации из желудка от нарушений, обусловленных в какой-то степени механической причиной. Мы допускаем, что в части случаев имеет место сочетание этих двух факторов в развитии поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Лечение тяжелых форм поздней атонии желудка функциональной природы до введения нами в лечебную практику ганглиоблокаторов представляло большие трудности. Обычное консервативное лечение оказывается малоэффективным, и все авторы в таких случаях прибегают или к еюногастростомии, или к резекции желудка. Из 8 наших больных, у которых поздняя атония желудка развилась в то время, когда лечение ганглиоблокаторами еще не применялось, 3 пришлось повторно оперировать: 2 больным произведена гастроеюностомия, 1 - резекция желудка. Все эти больные выздоровели. Пять больных, у которых атония желудка развилась в первые 4 мес после ваготомии и носила умеренный характер, были излечены систематическими промываниями желудка. С введением в клиническую практику метода лечения ганглиоблокаторами (бензогексоний в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день за 30 мин до приема пищи или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно или подкожно 2-3 раза в день) положение в корне изменилось. Из 11 наших больных, леченных таким способом, у 10 наступило полное выздоровление, и лишь 1 больной произведена резекция желудка. Курс лечения составляет обычно 2-3 нед. Еели все же возникает необходимость в хирургическом лечении, то характер операции определяется состоянием желудочной секреции. При ахлоргидрии наиболее целесообразным вмешательством считается гастроеюностомия. Тем больным, у которых сохранена продукция свободной соляной кислоты и проба Холландера положительная, показана резекция желудка. Наши наблюдения показывают, что у больных с поздней атонией желудка, как правило, обнаруживаются ахлоргидрия и отрицательная инсулиновая проба. Из 19 больных с поздней постваготомической атонией желудка инсулиновая проба проводилась у 17, и у 16 из них она оказалась отрицательной.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Поздние осложнения ваготомии
• Механическая непроходимость гастродуоденального канала после ваготомии
• Вся информация по этому вопросу