Главная Хирургия Выключение илеоцекального угла и правой половины толстой кишки из процесса пищеварения

Выключение илеоцекального угла и правой половины толстой кишки из процесса пищеварения

При создании илеотрансверзоанастомоза и выключении из пассажа кишечного содержимого слепой кишки с илеоцекальным клапаном и восходящего отдела ободочной кишки возникает синдром "слепого мешка". Клинически это состояние проявляется неустойчивым стулом, чаще поносами, болями в правой половине живота. Эти симптомы связаны с отсутствием регулирующей функции баугиниевой заслонки, а также ретроградным забросом и скоплением кишечного содержимого в слепой кишке и восходящей части ободочной. У этих больных имеется рефлюкс-энтерит как причина тяжелых энтеритов и энтероколитов. Кроме того, синдром "слепого мешка" ведет к ряду осложнений: стазу кишечного содержимого, образованию каловых камней, всасыванию продуктов распада, анемии, изъязвлению и развитию некротических язв, которые могут перфорировать и привести к летальному исходу.

Резекция тонкой кишки с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза выполнена у 14 больных.

Возраст пациентов - от 21 года до 80 лет. Всем больным резекция тонкой кишки производилась в пределах здоровых тканей, во всех случаях оставшаяся часть терминального отдела подвздошной кишки была менее 10 см. Она заглушалась, после чего формировался илеотрансверзоанастомоз.

Известно, что состояние больных и их выживаемость при острой кишечной непроходимости зависят не только от вида кишечного анастомоза, но и от объема резекции, наличия и тяжести перитонита. Из 14 больных перитонит отсутствовал у 4, у 7 он был в реактивной и у 3 - в токсической фазе. Объем резекции кишки у 3 больных не превышал 100 см, у 11 составил 100-350 см. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 25 и разделены на две группы: связанные непосредственно с операцией (первая группа) и обусловленные сопутствующими заболеваниями (вторая группа).

По данным исследования из 14 оперированных несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза наблюдалась у 2. Если еще учесть больного, у которого сформировался кишечный свищ, в происхождении которого нельзя исключить неблагополучие со стороны анастомоза, то можно говорить о 3 случаях несостоятельности илеотрансверзоанастомоза. Данное осложнение привлекает особое внимание, так как причина его возникновения не связана с недостаточностью кровоснабжения стенки анастомозированных кишок. Сама идея такой операции заключается в том, что межкишечное соустье формируется в зоне наилучшего кровоснабжения. Именно поэтому сторонники илеотрансверзоанастомоза с выключением правой половины толстой кишки убеждены в большей безопасности данного вмешательства по сравнению с тонкокишечным соустьем вблизи слепой кишки. Тем не менее мы видим в наших наблюдениях, что несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза возникла почти у каждого 5-го больного. Следовательно, несостоятельность швов анастомоза возникает не только вследствие недостаточного кровоснабжения кишки, но и по ряду других причин, среди которых видное место занимают сопутствующий перитонит и техника выполнения операции.

Неблагоприятное течение послеоперационного периода у таких больных связано с поносами. Приводим одно наблюдение.

Больная 33 лет, поступила 06.05.85 г. с диагнозом острый аппендицит. На операции установлены правосторонняя внематочная беременность и флегмона подвздошной кишки. Произведены удаление правой маточной трубы и резекция 100 см подвздошной кишки, наложен илеотрансверзоанастомоз. В послеоперационном периоде на 2-е сутки у больной возник частый жидкий стул до 10-15 раз в сутки. Состояние оставалось тяжелым в связи с обезвоживанием. Проводили инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса. С течением времени состояние улучшилось, но частый жидкий стул оставался без тенденции к нормализации. После выписки из клиники больную продолжали беспокоить боли в животе и частый жидкий стул, что привело к потере трудоспособности. Через 10 мес больная повторно оперирована: сформирован прямой энтероэнтероанастомоз в 1,5-2 см от слепой кишки, восстановлен пассаж химуса через правую половину толстой кишки. В течение первых недель частота стула сократилась до 5-6 раз в сутки, а через 6 мес стул нормализовался, прибавила в массе тела на 4 кг, восстановилась трудоспособность.

Из 14 больных в раннем послеоперационном периоде умерли 7. Только в одном случае летальный исход был связан с осложнением хирургического вмешательства - несостоятельностью швов илеотрансверзоанастомоза. Один больной умер от прогрессирующего перитонита. Остальные 5 больных умерли от прогрессирования и осложнений сопутствующих заболеваний: хронической почечной недостаточности (2), сердечной недостаточности (2) и эмболии легочной артерии (1).

При оценке отдаленных результатов из 7 выписавшихся больных хороших показателей не получено ни у одного. Удовлетворительный результат отмечен у 4 больных, неудовлетворительный - у 3.

В отдаленном периоде проводилось обследование пациентов, в частности липидного обмена, рентгенологическое исследование кишечника, холецистография. Обнаружено возрастание содержания триглицеридов и незначительные изменения других показателей липидного обмена. Этим больным была выполнена холецистография, ни в одном случае конкрементов в желчном пузыре не выявлено. Полученные данные, хотя и свидетельствуют о некоторых нарушениях липидного обмена у анализируемой группы больных, все же не позволяют делать уверенных выводов из-за малого количества наблюдений. При исследовании моторной функции тонкой кишки и состояния выключенной правой половины ободочной кишки у всех больных установлены хорошая проходимость межкишечного соустья и ускоренное продвижение контрастирующей взвеси по тонкой кишке. Если в норме время прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке принято считать за 4-4,5 ч, то у наших больных оно колебалось от 2,5 до 3 ч. Кроме того, у всех больных наблюдался ретроградный заброс контрастирующей массы в правую половину толстой кишки, а иногда тугое ее заполнение.

Таким образом, илеотрансверзостомия не такая безопасная операция, как об этом приходится слышать. Что касается отдаленных последствий выключения правой половины толстой кишки, то ни у одного из наших больных, перенесших операцию, не отмечено хорошего результата. Некоторые из них после илеотрансверзостомии нуждаются в повторной реконструктивной операции, направленной на включение правой половины ободочной кишки в пассаж химуса и восстановление регулирующей функции баугиниевой заслонки.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Выключение илеоцекального угла и правой половины толстой кишки из процесса пищеварения и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

Яндекс.Метрика
©Эффективная медицина
2004-2020