Осложнения лапароскопии

Основными причинами их возникновения могут быть нарушения правил введения инструментов и основных требований подготовки пациентов к лапароскопическим операциям. Чаще всего не устанавливается назогастральный зонд, а при операциях на нижнем этаже брюшной полости - мочевой катетер.

Нередко ранение полых и паренхиматозных органов происходит вследствие их патологических изменений, таких как гепатомегалия, парез кишечника, спаечный процесс брюшной полости в результате перенесенных хирургических вмешательств или специфических инфекционных заболеваний (туберкулез, хламидиоз).

При своевременной диагностике этого осложнения показана экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полости и устранение выявленных повреждений. Однако, если хирург обладает достаточным опытом, то при небольшом ранении он может попытаться ликвидировать осложнение при помощи лапароскопической техники.

Повреждения крупных забрюшинных сосудов являются тяжелейшим осложнением лапароскопии, приводящим к летальному исходу, по данным различных источников, в 10-56 % случаев, а частота их возникновения колеблется от 0,03 до 0,4 % [10]. Нередко повреждения сосудов сочетаются с газовой эмболией.

Диагностика осложнений такого рода, как правило, не представляет трудностей и распознается по массивному внутрибрюшному кровотечению и резкому снижению артериального давления. В ряде случаев наблюдается пульсирующее поступление крови наружу через троакар или иглу Вереша и нарастающая гематома в корне брыжейки тонкой кишки.

При подозрении на ранение крупного сосуда следует, не меняя положения троакара и стилета, немедленно выполнить лапаротомию. Оставленный в просвете сосуда инструмент не только помогает ориентироваться в топографии повреждения, но и несколько препятствует интенсивному кровотечению.

Заканчивая обзор осложнений этого этапа лапароскопии, необходимо подчеркнуть, что при соблюдении правил наложения пневмоперитонеума с использованием специфических проб (капельной, шприцевой, аппаратной и др.), точного выбора мест введения троакаров и обеспечения адекватной релаксации мышц передней брюшной стенки большинства повреждений можно избежать. В случае высокой прогностической вероятности повреждения внутренних органов, особенно при наличии рубцов, предпочтение следует отдавать открытой лапароскопии с введением первого троакара через лапаротомное отверстие длиной 15-20 мм.

Осложнения, связанные с диагностическими и лечебными манипуляциями в процессе оперативного вмешательства, по данным литературы, составляют от 0,7 до 7%.

Кровотечение. Нет ни одной хирургической операции, среди осложнений которой не было бы указаний на кровотечение, возникающее в процессе вмешательства. Это относится и к эндовидеохирургии. Кровотечение, которое невозможно остановить при помощи лапароскопической техники, относится к одной из наиболее частых причин конверсии.

При лапароскопической холецистэктомии, по данным различных авторов, частота кровотечения, требующего лапаротомии, составляет от 0,25 до 1,8 % [10,171]. Источниками его могут быть пузырная артерия, правая и общая печеночные артерии, воротная вена, сосуды ложа желчного пузыря.

Повреждения крупных сосудов требуют наложения сосудистого шва. В остальных случаях при четкой идентификации источника кровотечения допускается использование клипирования и коагуляции.

Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка считается серьезным осложнением лапароскопической аппендэктомии, которое в период освоения лапароскопической техники возникает в среднем в 2 % случаев и служит основной причиной перехода на традиционную аппендэктомию. С приобретением опыта в большинстве случаев с кровотечением удается справиться лапароскопическим путем.

Кровотечений из магистральных сосудов при лапароскопических операциях на толстой кишке помогает избежать их анатомическая препаровка, лигирование сосудов брыжейки у ее основания и тщательная обработка их доступными средствами (клипирование, лигатурный способ, сосудистый эндостеплер).

Повреждения нижних эпигастральных сосудов и сосудов семенного канатика при разрезе брюшины и препаровке паховой области специфичны для лапароскопической герниопластики. Кроме того, возможны повреждения наружной подвздошной, огибающей ветви глубокой подвздошной и запирательной артерий. Эти осложнения наиболее серьезны при этой операции. Все сосуды в данной области могут быть клипированы, за исключением наружной подвздошной артерии, для восстановления которой необходима конверсия.

При выполнении лапароскопических операций на желудке и пищеводе для профилактики кровотечения все основные сосуды, подлежащие пересечению, необходимо надежно обработать. При серомиотомии иногда возникает кровотечение из подслизистого слоя, для остановки которого требуется тщательная коагуляция. Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях вблизи нижнего полюса селезенки в связи с опасностью ее повреждения.

Повреждения внутренних органов на этапе диагностических и лечебных манипуляций - осложнение, нередко возникающее при лапароскопии. Как правило, оно связано с использованием высокочастотных электрокоагуляторов (в основном монополярных) и несоблюдением основных правил их применения. Повреждения внутренних органов в эндохирургии могут произойти либо в зоне эндоскопического обзора, либо вне ее. Повреждения в зоне обзора чаще связаны с дефектами хирургической техники, реже - с изменениями нормальной анатомии органов, повышающими риск электрохирургических поражений. Причинами повреждений вне зоны обзора являются нарушения изоляции эндохирургических электродов, а также схождение тока с электрода на окружающие органы и ткани при его контакте с любыми проводящими ток материалами (лапароскоп, троакар, металлические клипсы, жидкость). Биполярная коагуляция позволяет снизить частоту осложнений такого рода, однако большинство хирургов пока традиционно используют монополярную диатермию.

Коагуляционные повреждения кишечника (ожог, перфорация) могут возникать при обработке брыжеечки червеобразного отростка или остановке кровотечения, а также при "стерилизации" культи отростка монополярным электрохирургическим инструментом. В большинстве случаев трудно оценить глубину повреждения, что требует перехода к лапаротомии, либо проведения динамической лапароскопии [47].

Повреждения внепеченочных желчных протоков принадлежат к наиболее значимым из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии и составляют, по данным литературы, от 0,2 до 2,7 % [143]. Ранения желчных протоков различаются как по характеру, так и по последствиям, способным варьировать от небольшого желчеистечения до формирования Рубцовых стриктур протоков.

Определяющее значение для лечения повреждений такого рода имеют сроки их выявления, так как летальность при реконструктивных вмешательствах высока и может достигать 50 %. В связи с этим появление желчи в области операционного поля при неясном источнике желчеистечения может быть показанием к немедленному переходу на лапаротомию. Так же следует поступать в случаях повреждения трубчатых структур в области гепатодуоденальной связки или нарушения целостности протоков по данным интраоперационной холангиографии.

Повреждения полых органов при лапароскопической холецистэктомии чаще всего возникают вследствие выраженного перивезикулярного спаечного процесса с вовлечением в него печеночного изгиба ободочной кишки либо двенадцатиперстной кишки. Использование для выделения желчного пузыря из сращений травматичных зажимов и диатермии при высоком напряжении тока увеличивает риск перфорации как желчного пузыря, так и спаенных с ним полых органов. Своевременная диагностика такого рода осложнений позволяет в ряде случаев избежать конверсии и устранить повреждения эндоскопически.

Мобилизация толстой кишки вблизи ее стенки при лапароскопических операциях также может привести к вскрытию просвета органа. Использование атравма-тичных кишечных зажимов, осторожное применение электрокоагуляции, препаровка кишки на удалении от ее стенки и адекватная визуализация зоны оперирования являются мерами профилактики подобных осложнений. Предотвратить повреждение мочеточника на этапе мобилизации участка кишки помогает ранняя и точная его идентификация. Для облегчения обнаружения мочеточника можно использовать мочеточниковый катетер.

Повреждения мочевого пузыря во время лапароскопической герниопластики возникают, как правило, вследствие электротравмы при рассечении брюшины паховой области либо при восстановлении ее целостности с помощью степлера и составляет около 0,3 % случаев. Обязательная катетеризация мочевого пузыря перед операцией и контролируемая электродиссекция позволяют избежать данного осложнения.

Введение фиброгастроскопа и выполнение трансиллюминации в ряде случаев предупреждает повреждения пищевода и желудка при лапароскопических вмешательствах на этих органах. Для выявления возможной перфорации стенки желудка в него можно ввести раствор метиленового синего.

При антирефлюксных операциях и лапароскопической ваготомии манипуляции в области левой ножки диафрагмы могут приводить к повреждению медиасти-нальной плевры слева и возникновению напряженного пневмоторакса, что значительно усложнит проведение операции лапароскопическим доступом. В связи с этим при выделении ножек диафрагмы необходимо помнить о близости кардиодиафрагмального синуса.

Анализируя причины возникновения интраоперационных осложнений, необходимо повторить, что большинство из них связаны с погрешностями в действиях оперирующего хирурга, недостатком технических навыков, реже с морфологическими изменениями органов и тканей. Тщательное предоперационное обследование пациентов помогает прогнозировать интраоперационные трудности, а соблюдение принципов лапароскопического оперирования путем тщательной отработки оперативных приемов позволяет значительно уменьшить число осложнений такого рода.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Осложнения лапароскопии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Диагностическая и лечебная лапароскопия
• Осложнения лапароскопической холецистэктомии
• Вся информация по этому вопросу