Осложнения резекции желудка
Одним из наиболее грозных осложнений резекции желудка по Бильроту-II считается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Такое осложнение бывает во много раз чаще после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, чем при раке желудка, и только один этот факт свидетельствует о преимущественном значении в происхождении данного осложнения патологических изменений в стенке самой двенадцатиперстной кишки. Частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки не поддается строгому учету, так как зависит от методики резекции желудка, способов ушивания двенадцатиперстной кишки и опыта хирурга. Однако одной из главных причин этого осложнения считается послеоперационная гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, которая может зависеть как от исходного состояния моторики, так и определяться особенностями желудочно-кишечного соустья. Этот последний фактор А. А. Русанов [225] полагал основным. Особенностями формирования гастроеюноанастомоза, обеспечивающими разгрузку двенадцатиперстной кишки и предупреждающими несостоятельность ее культи, автор считал и подтверждал это своими многосотенными наблюдениями следующие: анастомоз должен быть сформирован так, чтобы обеспечивалось беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки и предотвращалась возможность поступления желудочного содержимого в приводящую петлю. Наряду с этим содержимое двенадцатиперстной кишки должно свободно поступать в желудок по приводящей петле. Наиболее полно этим условиям отвечает анастомоз, наложенный на проводимой через mesocolon максимально короткой петле тощей кишки, с образованием своего рода клапана между желудком и приводящей петлей путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза. В результате этого кишка у приводящего отдела натягивается и перегибается, а верхняя ее стенка вместе с подшитым к ней участком малой кривизны желудка наподобие клапана закрывает вход в приводящую петлю. Прочная фиксация анастомоза в отверстии у корня брыжейки поперечной ободочной кишки препятствует нарушению созданных во время операции соотношений и при правильной фиксации анастомоз всегда функционирует отлично.
Точно такие же надежды, которые тоже оправдываются, возлагают на резекцию желудка по Ру приверженцы этого вида операции [20, 207]. После такого вмешательства частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки не превышает 1 %. При операции на фоне исходного хронического дуоденостаза некоторые хирурги для профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки резекцию желудка по Ру дополняют нижним дуоденоеюноанастомозом [110]. Некоторые хирурги в профилактике несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка не без основания придают большое значение дренированию приводящей петли анастомоза в послеоперационном периоде с помощью трубчатых дренажей, введенных в ее просвет во время операции [59,226].
Мы убеждены в том, что для предупреждения пострезекционных осложнений, в том числе несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, большое значение имеет раннее восстановление эффективной моторики тонкой кишки и ее "насосной" функции, которая предупреждает развитие гипертензии в приводящей петле анастомоза. Наши данные подтверждены глубокими физиологическими исследованиями как в эксперименте, так и в клинической практике [139,152].
Повышенное давление в просвете приводящей петли гастроеюноанастомоза как фактор, способствующий возникновению несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, ни у кого сомнений не вызывает, при этом ясны действия по его устранению.
Что касается значения ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то в этом вопросе нет единого мнения, предложено огромное число методик операции, которые и поныне не могут разрешить существующие противоречия. Культя двенадцатиперстной кишки различными авторами в зависимости от ситуации зашивается по-разному: двух- и трехрядными швами, кисетным и полукисетными швами, в виде юдинской улитки, укрепляется капсулой поджелудочной железы, укрывается правой частью брыжейки поперечной ободочной кишки с дополнительной фиксацией к капсуле поджелудочной железы по Финстереру [226]. При резком воспалительно-инфильтративном поражении луковицы двенадцатиперстной кишки производится резекция для выключения по Eiselsberg'y с удалением слизистой оболочки выходного отдела желудка. Однако при ушивании культи двенадцатиперстной кишки важно следить за тем, чтобы не скелетировать стенки кишки больше, чем это необходимо.
Мы на опыте многих самых сложных резекций желудка, например по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, наступившего после ваготомии с пило-ропластикой по Финнею, убедились в надежности однорядного узлового шва через все слои стенки двенадцатиперстной кишки и за 30 последних лет ни разу не испытали горечи неудачи. В отдельных случаях к культе двенадцатиперстной кишки на 6-7 сут подводим одиночный трубчатый дренаж.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Осложнения резекции желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |