Главная Хирургия Острая тонкокишечная непроходимость на почве желчных камней

Острая тонкокишечная непроходимость на почве желчных камней

Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость составляет примерно от 0,3 до 6 % всех случаев механической кишечной непроходимости [104]. В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы болей в правом подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенадцатиперстной кишкой. В дальнейшем желчные камни мигрируют по тонкой кишке, застревают в наиболее узких ее отделах, вызывая кишечную непроходимость. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость чаще всего наблюдается у пожилых женщин.

При закупорке кишки камнем на фоне острого приступа холецистита боли в подложечной области и правом подреберье носят схваткообразный характер и сопровождаются интенсивной рвотой. В тех случаях, когда кишечная непроходимость развивается без предшествующего приступа печеночной колики, клиническая картина заболевания характеризуется внезапной и очень сильной болью в области пупка, повторной рвотой с большой примесью желчи и панкреатического сока с характерным острым запахом. Закупорка двенадцатиперстной кишки на уровне большого дуоденального сосочка может сопровождаться желтухой. По мере продвижения конкремента по тонкой кишке меняется локализация болей, часто они приобретают интермиттирующий характер, что создает иллюзию улучшения состояния больного и нередко может быть причиной задержки операции [105]. Иногда желчнокаменная кишечная непроходимость сочетается с желудочно-кишечным кровотечением, источником которого бывает узурированная пузырная артерия и сосуды органов, составляющих билиодигестивный свищ [90], а также сопутствующая язва двенадцатиперстной кишки.

В диагностике желчнокаменной тонкокишечной непроходимости большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, УЗИ. При выяснении истории заболевания у большинства больных обнаруживается картина желчнокаменной болезни с характерными приступами печеночной колики на, протяжении многих лет. В ряде случаев имеются указания на камни в желчном пузыре, обнаруженные при ранее проведенном обследовании. При рентгенологическом исследовании на обзорном снимке можно увидеть газы в желчных протоках, свидетельствующие о наличии внутреннего билиодигестивного свища. Так, М. НШо и соавт. [1987] из 10 своих больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью у 3 обнаружили газы в протоках. Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно обнаружить камень в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, а также заполнение через свищ контрастирующим веществом желчного пузыря или желчных протоков. С помощью фиброгастроскопии можно увидеть устье свища [264].

С введением в клиническую практику УЗИ частота распознавания желчнокаменной причины тонкокишечной непроходимости возрасла с 4 до 40-50 % [37].

Что касается диагностики самого факта тонкокишечной непроходимости, то она за последние годы не претерпела сколько-нибудь серьезных перемен. Объем хирургического вмешательства при желчнокаменной кишечной непроходимости, по данным разных авторов, варьирует от простой энтеротомии и удаления камня [16,116, 270] до резекции тонкой кишки вместе с камнем и сочетания устранения непроходимости с радикальными вмешательствами на желчной системе [28]. В отдельных случаях предпринимаются попытки удаления камней с помощью эндоскопов. Устранение кишечной непроходимости желчнокаменной природы - наиболее ответственный момент в лечении этих больных.

Ликвидация пилородуоденальной непроходимости иногда удается путем перемещения камня в желудок и удаления его с помощью эндоскопа. Желчные камни в тонкой кишке чаще всего застревают в 70-150 см от трейтцевой связки и в 40- 60 см от илеоцекального угла. Следует признать грубой ошибкой выполнение энтеротомии над камнем, где стенка кишки более всего изменена деструктивным процессом, что часто в послеоперационном периоде приводит к несостоятельности швов. Ошибочно также раздавливание камней в просвете кишки, что неминуемо приводит к повреждению ее стенки.

Для удаления камня его следует переместить в верхние отделы кишки на 50- 70 см и на этом уровне вскрыть просвет кишки. При хирургическом лечении желчнокаменной кишечной непроходимости почти всегда производится дренирование тонкой кишки, однако до смещения камня в аборальном направлении этого делать не следует, так как переполненная вздутая тонкая кишка выше препятствия облегчает перемещение крупного камня кверху, после чего производится назогастраль-ная интубация кишки и ее опорожнение перед энтеротомией.

Если кишка резко пострадала вследствие воспаления и деструктивного процесса, ее резецируют. После устранения кишечной непроходимости следует тщательно обследовать весь кишечник, так как описаны случаи повторного илеуса в послеоперационном периоде на почве просмотренных желчных камней.

Хирургическая тактика в отношении желчной системы зависит от состояния больного и изменений в желчном пузыре и протоках. При тяжелом состоянии больного, свободном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, отсутствии флегмонозно-гангренозных изменений и ракового поражения желчного пузыря, что иногда встречается в этих ситуациях [15,28], хирургическое вмешательство на желчной системе откладывается на более позднее время, если к этому будут показания.

В случае резкого воспаления желчного пузыря, наличия камней в общем желчном протоке или сужения его терминального отдела, в результате чего может развиться механическая желтуха, хирургическое вмешательство расширяется. После выполнения операционной холангиографии производятся разъединение свища, холецистэктомия, удаление камней из протоков, ушивание отверстия в двенадцатиперстной кишке и наружное дренирование желчных протоков и подпеченочного пространства. При сужении в терминальном отделе холедоха накладывается холе-доходуоденоанастомоз.

В одном случае мы наблюдали непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванную желчным камнем, выпавшим из желчного пузыря через свищ и застрявшим в резко суженной залуковичной части двенадцатиперстной кишки, стеноз которой был обусловлен хронической язвой.

Состояние больного было удовлетворительным, что позволило разобщить свищ, произвести холецистэктомию, удалить камень и выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию. В качестве дренирующей операции произведена пилоропластика по Финнею с использованием при этом свищевого отверстия в двенадцатиперстной кишке, которое вошло в пилородуоденальное соустье. Больной поправился. Исследование желудочной секреции через 2 мес после операции показало наличие ахлоргидрии. Мы полагаем, что такая хирургическая тактика в подобных сложных случаях наиболее приемлема, так как сочетает радикальность хирургического вмешательства и умеренный операционный риск. Предложения некоторых хирургов в таких случаях производить резекцию желудка или гастро-еюностомию представляются менее выгодными.

Несомненно, что резекция желудка для больных с такой сложной патологией и часто отягощенным анамнезом является вмешательством опасным. Что же касается гастроеюноанастомоза, то в условиях стеноза двенадцатиперстной кишки на почве залуковичной язвы, протекающей всегда с очень активной желудочной секрецией, то он таит в себе опасность развития пептической язвы тощей кишки [244].

Всеми без исключения авторами подчеркивается высокая операционная летальность среди больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Только лишь А. В. Вахидов и соавт. [37] из 53 больных с внутренними билиодигестивны-ми свищами, среди которых случаев кишечной непроходимости было немного, потерял 4 (7,5 %) больных. Среди больных с непроходимостью на почве желчных камней летальность достигает 26,2-54,6 % [28], составляя в среднем 19 %.

Такая высокая летальность бывает обусловлена запоздалой диагностикой вследствие смазанной интермиттирующей клинической картины кишечной непроходимости, пожилым возрастом больных, наличием тяжелой сопутствующей патологии и сложностью заболевания, сопровождающегося осложнениями в послеоперационном периоде.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Острая тонкокишечная непроходимость на почве желчных камней и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

Яндекс.Метрика
©Эффективная медицина
2004-2020