Лечение миомы матки

Лечение пациенток с миомой матки - крайне важная задача, поскольку частота заболевания велика и все чаще поражаются женщины детородного возраста, что неблагоприятно сказывается на их репродуктивной функции. Лечение миомы матки должно проводиться с учетом менструальной, репродуктивной и сексуальной функций. Оно может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение миомы матки следует начинать сразу после установления диагноза. Мы считаем неприемлемым диспансерное наблюдение пациенток с миомой матки без адекватной терапии.

Патогенетически обосновано назначение групп препаратов:

1. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (золадекс, нафарелин, бусерелин).
2. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат, депо-провера).
3. Антигонадотропины (даназол).
4. Гестагены (дюфастон, "Мирена").
5. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы. Прием препарата в непрерывном режиме.

Наиболее эффективное действие на миоматозные узлы оказывают агонисты ГнРГ:

• бусерелин-депо 3,75 мг (1 инъекция) 1 раз каждые 4 недели внутримышечно на протяжении 6-9 месяцев, первая инъекция выполняется в первые 5 дней менструального цикла;
• бусерелин-спрей по 1-2 впрыска в каждую ноздрю 3-4 раза в день 6-9 месяцев;
• золадекс 3,6 мг подкожно в область передней брюшной стенки 1 раз каждые 4 недели в течение 6 месяцев;
• диферелин 3,75 мг (1 инъекция) 1 раз каждые 4 недели внутримышечно на протяжении 6-9 месяцев, первая инъекция выполняется в первые 5 дней менструального цикла.

На фоне лечения агонистами ГнРГ объем матки в среднем уменьшается на 40-50 %. Однако индивидуальный ответ на лечение предсказать сложно - матка может не измениться в размерах, но возможна редукция до 80 % от исходного объема. Наибольший эффект терапии выявляется после первых 3 месяцев лечения. При лечении агонистами ГнРГ отмечается повышение индекса резистентности маточных артерий и их мелких ветвей при допплеровском исследовании, снижается пролиферативная активность миоматозных узлов и способность связывания рецепторов с факторами роста в них.

После прекращения медикаментозного лечения величина миоматозных узлов стремительно растет и обычно через полгода возвращается к исходным размерам.

Необходимо помнить о возможности применения агонистов ГнРГ для предоперационной подготовки.

Преимущества предоперационного применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона:

1. Снижая объем матки, увеличивает возможность гистерэктомии влагалищным доступом либо разреза по Пфанненштилю.
2. Уменьшает интраоперационную кровопотерю.
3. Повышает возможность эндоскопической миомэктомии.
4. Снижает опасность анемии, вызванной гиперполименореей.
5. Повышает возможность аутодонорства перед операцией и снижает необходимость в трансфузии донорской крови.
6. За счет атрофии эндометрия увеличивает возможность гистероскопического лечения субмукозных узлов.

Недостатки предоперационного применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона:

1. Гистологическая верификация диагноза откладывается на время, необходимое для предоперационной гормональной подготовки.
2. Дегенерация мелких миоматозных узлов делает их незаметными/недоступными для энуклеации.
3. Побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией (вазомоторные расстройства, остеопороз и т. д.).
4. Маточные кровотечения приблизительно у 2 % пациенток.
5. Высокая стоимость препаратов.

Эффективность агонистов ГнРГ и антигонадотропинов (даназол 800 мг в сутки - 6-9 месяцев) в лечении миомы матки сходна. Остальные группы препаратов мы рекомендуем использовать в качестве второго этапа медикаментозной терапии, чтобы зафиксировать эффект агонистов ГнРГ или антигонадотропинов и предотвратить новый рост миоматозных узлов, если оперативное вмешательство в ближайшее время не предполагается.

Комбинированные оральные контрацептивы рекомендуют некурящим женщинам в возрасте до 43 лет с учетом их индивидуальных особенностей. Препарат назначают по стандартной схеме с 5-го дня менструального цикла либо после прекращения терапии агонистами ГнРГ. Длительность терапии не должна быть менее 6 месяцев, однако в течение этого времени необходим индивидуальный подбор препарата.

Гестагены в наши дни представлены широким спектром препаратов (дюфастон, оргаметрил, норэтистерон, провера, 17-ОПК, гестринон и т.д.). Принципиальная разница заключается в способе и периодичности доставки действующего вещества в организм.

Дюфастон чрезвычайно распространен в бюджетной медицине за счет отсутствия многих побочных эффектов (маскулинизации, вирилизации), свойственных другим гестагенам, и невысокой стоимости. Препарат назначается с 16-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 6 циклов.

Внутриматочная система "Мирена" представляет собой устройство, снабженное контейнером, содержащим левоноргестрел. Через специальную мембрану происходит постоянная дозированная диффузия действующего вещества. Введение ВМК "Мирена" осуществляется в первые 5 дней менструального цикла либо после окончания лечения агонистами ГнРГ. Правила установки такие же, что и для других ВМК.

Применяются также агонисты-антагонисты прогестерона: гестринон, неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6-8 месяцев.

Оперативное лечение миомы матки у молодых женщин должно быть направлено на сохранение матки, если позволяют технические возможности и правила онкологии.

С этой целью применяются консервативная миомэктомия и дефундация матки.

К радикальным операциям относятся надвлагалищная ампутация матки (при сочетании с эндометриозом мы рекомендуем выполнять иссечение либо коагуляцию слизистой цервикального канала) и экстирпация матки, выполняемая при низко расположенных миоматозных узлах либо при заболеваниях шейки матки.

Показания к оперативному лечению миомы матки:

1. Быстрый рост миоматозных узлов.
2. Острое нарушение питания в миоматозном узле (перекрут ножки узла).
3. Размягчение опухоли или узла (подозрение на саркоматозное перерождение).
4. Рост миоматозного узла в постменопаузе.
5. Миома матки больших размеров (увеличение матки до размеров 14-16-недельной беременности и более).
6. Симптомная миома (анемизирующие кровотечения при субмукозном расположении узла, симптомы сдавления соседних органов).
7. "Рождение" субмукозного миоматозного узла.

Физиотерапевтическое лечение миомы матки и эндометриоза возможно при отсутствии показаний к оперативному лечению и подозрения на злокачественный процесс. Показан электрофорез лекарственных веществ (кроме меди) на область гипогастрия, диадинамические токи или амплипульстерапия, магнитотерапия. Противопоказано применение процедур, вызывающих значительное теплообразование в органах малого таза, передающих их тканям интенсивное тепло либо вызывающих гиперемию с затрудненным оттоком крови.

В послеоперационном периоде для регуляции функции репродуктивной системы применяется электрофорез цинка, йода, желательно флюктуирующим током. Проводят три курса лечения. Первый курс - через 2-3 недели после операции. Пациенткам с сохраненной шейкой матки целесообразна электростимуляция шейки.

Пoд peд. В. Радзинского

"Лечение миомы матки" и другие статьи из раздела Женская консультация

Читайте также в этом разделе:

• Диагностика миомы матки
• Внематочная беременность
• Вся информация по этому вопросу